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Fiche infos patients

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Quels sont mes droits en termes de santé ?

J’ai une endométriose, puis-je bénéficier d’une ALD (Affection de Longue Durée) ?

Une maladie, selon sa gravité ou son caractère chronique, peut nécessiter un traitement prolongé justifiant alors une ALD.

Lorsque vous bénéficiez d’une ALD exonérante pour votre maladie, les frais liés aux soins de celle-ci sont remboursés au maximum du plafond de remboursement par l’Assurance Maladie. On parle d’exonération du ticket modérateur. Certains frais restent à votre charge comme les dépassements d’honoraires, la participation forfaitaire de 1 euro, la franchise médicale ou le forfait hospitalier…

Initialement il existe une liste répertoriant 30 pathologies justifiant une ALD. Désormais cette liste s’est enrichie avec des affections dites « hors listes » ALD 31.

Une ALD dite « hors liste » ou ALD 31 est une maladie grave qui n'est pas dans la liste des 30 ALD, mais qui évolue sur une durée prévisible supérieure à 6 mois et dont le traitement est particulièrement coûteux.

Pour que les examens et les soins liés à votre endométriose soient acceptés en ALD hors liste 31, votre prise en charge doit comprendre obligatoirement un traitement médicamenteux ET 2 critères parmi les 4 suivants :

  • Une hospitalisation à venir
  • Des actes techniques médicaux répétés
  • Des actes biologiques répétés
  • Des soins paramédicaux fréquents et réguliers

Dans quel cas un transfert en métropole peut-il être pris en charge ?

Toute patiente a le droit de choisir où elle se fera soigner.

Dans certains cas les frais de transport et d’hébergement peuvent être pris en charge.

Comment ? Sur décision argumentée (acte non réalisable en Martinique) d’un médecin spécialiste du Centre de référence Endométriose du CHUM

Modalité : Demande d’Accord préalable de Transport valant Prescription Médicale CERFA 3139 adressée pour avis à la Direction Régionale du Service Médical :

  • mentionnant le motif du déplacement
  • avec convocation nominative de l’assurée précisant date, lieu et objet précis de la convocation
  • avec un courrier médical détaillé justifiant de l’acte non réalisable en Martinique.

Selon l’Article R322-10-5 du Code de la Sécurité Sociale, « le remboursement des frais de

 transport (...) est calculé sur la base de la distance séparant le point de prise en charge du malade de la structure de soins prescrite appropriée la plus proche ».

Votre arrêt de travail dure plus de 6 mois ?

Un arrêt de travail est un traitement, prescrit par votre médecin, qui doit vous permettre d’améliorer votre état de santé. Cet arrêt de travail vous permet de percevoir des indemnités journalières, après 3 jours de carence, pour compenser votre salaire le temps de l’arrêt de travail.

Pour que l’indemnisation d’un arrêt de travail dépasse 6 mois consécutifs, il faut que le service médical de l’assurance maladie donne son accord et que votre état de santé le justifie.

Si votre état de santé le justifie, le médecin-conseil donnera son approbation à la prolongation de l’indemnisation de l’arrêt de travail. Les 3 jours de carence (jours non indemnisés) ne s’appliqueront qu’une seule fois sur une même période de 3 ans à compter de la date de début de l’ALD.

Tout au long de votre arrêt et en fonction de l’évolution, l’Assurance Maladie peut vous accompagner en vue d’une reprise d’activité professionnelle.

Si votre état de santé le justifie, votre arrêt pourrait durer jusqu’à 3ans au maximum à partir du premier jour d’arrêt. Durant cette période, vous serez amené à rencontrer le médecin-conseil qui évaluera avec vous votre situation. A la fin de cette période de 3ans, vos droits aux arrêts de travail en lien avec votre ALD seront épuisés. Vos soins seront en revanche toujours pris en charge à 100%.

Si votre état de santé ne justifie plus d’arrêt de travail, d’autres dispositifs doivent être mis en place (adaptation du poste de travail, reprise à temps partiel thérapeutique, reconversion professionnelle, invalidité…).

Qu’est-ce qu’une invalidité ?

Si votre capacité de travail ou de gain est réduite d’au moins 66% vous pouvez percevoir une pension d’invalidité en compensation.

Vous pouvez bénéficier d’une pension d’invalidité si vous remplissez certaines conditions médicales et administratives.

Le médecin-conseil de votre caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) détermine la perte de votre capacité de travail sur la base de critères médicaux et professionnels, en tenant compte de votre état général :

  • Votre âge,
  • Vos facultés physiques et mentales,
  • Vos aptitudes et votre formation professionnelle.

L’invalidité n’est pas une incapacité physique proprement dite, ni l’incapacité par rapport à une profession donnée.

Cette reconnaissance de l’invalidité peut être modifié ou supprimée en fonction de l’évolution de votre état général. 

Médecine du travail.

Chaque salariée est affectée à un organisme de Médecine du travail.

C’est le médecin du travail qui connaît les caractéristiques du poste occupé qui est chargé de la bonne adaptation du salarié au poste de travail.

Au sein de chaque entreprise il existe des mesures spécifiques mises en place. Consultez le service des ressources humaines de votre entreprise pour plus d’informations.